[金正大股票]医保基金如何分配总控(医保基金属于第几次分配)

到3月5日，已结算确诊患者和疑似患者493人次，医疗总费用748.85万元，悉数由医保和财务付出，个人不担负。对收治患者较多的医疗组织先行预付部分医保基金，到3月5日，福建全省医保经办组织已先行预付基金12.07亿元。一起，及时调整医保总控方针，对确诊或疑似患者医疗费用单列预算，不受医保总额操控方针束缚，确保收治医院不因付出方针影响救治。via福建日报

作者：易一木

X区施行医保总额操控5年来，由于总控对住院均次费用和人次人头比的严格操控，呈现了住院均次费用添加得到操控，人均基金付出添加逐步加快的对立，反映出医院习惯总控方针，采纳各种方法，将均次费用操控在总控方针规模。为此，依据总控实践，提出对医保总控方针进行调适，以操控医院不合理的下降均次费用办法，进步总控的作用。

X区自2012年7月进行区级医院医保总额操控试点，次年全区医保定点医疗组织全面施行总控以来，取得了较好的作用，跟着医疗组织对总控的逐步习惯，以住院均次费用及人次人头比为首要操控方针的总控逐步暴露出一些问题，首要有：医院步调一起，团体超标；推诿重症患者，轻症入院等；导致总控功率下降，有必要对总控方针进行恰当调整。

1医保总控问题剖析

1.1现行医保总控首要方针

总额操控是以上年度该医疗组织有用服务产生的医疗费为基数，结合调理系数作为本年度医疗费预算基数。一起为了避免医疗组织推诿沉痾患者答应特别费用外溢，规则病种（特别大病）和住院均匀费用3倍以上的大额费用按实付出。其首要做法是经过调理和调整均次费用与人次人头比及其添加率来到达总控的方针。

1.1.1预算

门诊一般医疗费预算总额=上一结算门诊费用决算额×调理系数；住院一般医疗费预算总额=上一结算住院费用决算额×调理系数。门诊调理系数=（1+预订门诊人次人头比添加率）×（1+预订均次门诊医疗费添加率）；住院调理系数=（1+预订住院人次人头比添加率）×（1+预订均次住院医疗费添加率）。

1.1.2预算调整

门诊一般医疗费调整后总额=上一结算门诊费用决算额×调整系数；住院一般医疗费调整后总额=上一结算住院费用决算额×调整系数。门诊调整系数=（1+门诊有用人头添加率）×（1+门诊人次人头比系数）×（1+均次门诊医疗费系数）；住院调整系数=（1+住院有用人头添加率）×（1+住院人次人头比系数）×（1+均次住院医疗费系数）。

1.1.3决算

（一）产生的费用未超越决算方针的，先依照根本医疗保险基金付出规则结算，再按以下规则，选用分段累计的办法核算：1）在决算方针80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%添加决算额，并按年度医疗费实践产生数中的根本医疗保险基金付出的权重份额给予付出；2）在决算方针60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%添加决算额，并按年度医疗费实践产生数中的根本医疗保险基金付出的权重份额给予付出；3）低于决算方针60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予付出医疗费。

（二）产生的费用超越决算方针的，决算方针内的医疗费依照根本医疗保险基金付出规则予以结算，超越决算方针部分选用分段累计的办法核算：1）超越决算方针5%（含）以下的，超越部分依照30%的份额添加决算额，并按年度医疗费实践产生数中的根本医疗保险基金付出的权重份额给予付出；2）超越决算方针5%—10%（含）的，超越部分依照20%的份额添加决算额，并按年度医疗费实践产生数中的根本医疗保险基金付出的权重份额给予付出；3）超越决算方针10%以上的，超越部分依照10%的份额添加决算额，并按年度医疗费实践产生数中的根本医疗保险基金实践付出的权重份额给予付出。

1.2门诊均次费用添加继续高位运转与人均基金付出添加显着快于住院均次费用添加

X区自2012年7月施行总控时，要求均次费用0添加，但是实践状况却是：2013-2016年期间，总基金付出添加率（14.45-18.92%）和人均基金付出添加率（11.45-18.01%）远高于住院均次费用添加率（2-3%上下）；总基金付出添加率和人均基金付出添加率并有逐年添加的趋势；门诊均次费用添加率（6.98-10.75%）继续高位运转，团体超标。

1.3医疗组织住院医疗费散布结构产生变化

2013-2016年期间全区全体看，医院住院医疗费用呈现低费用与住院均匀费用3倍以上的大额费用人次占比有升高的趋势（住院均匀费用20%以下人次占比13.22-14.15%，3倍以上的大额费用人次占比6.36-6.5%）。

但是2012-2016年期间区内某医院在总控变革前与全区住院医疗费散布结构附近（住院均匀费用20%以下人次占比为11.77%），变革后则呈现住院均匀费用20%以下人次占比逐年增大，至2016年高出全区均值20个百分点以上（34.27%）。中等费用人次占比显着下降（从80.96%下降到57.65%）。3倍以上的大额费用人次占比有升高的趋势（从7.24%上升到8.08%）。

1.4同等级医院住院均次费用状况

作者对2013-2016年X区费用占比最大的7所归纳性三甲医院均次费用比较时发现：各医院均次费用同比添加时快时慢，近三年均匀数则要平稳许多。而且医院等级虽同，均次费用却相去甚远。尤其是医疗技术水平弱的反而比强的要高，而且高得多，每年都高出35-42%（与公认的医疗技术水平最好的比较）。一起又对X区费用占比最大的5所中医、中西医结合的三甲医院比较发现上述相同的成果：医疗技术水平弱的反而比强的要高，而且高得多，每年都高出54-77%。

为操控上述问题主张对医保总控的方针进行动态调整，并改为按项目付费占比与按总控方针付出占比联合调整。

2总控方针调适想象

2.1按项目付费占比与按总控方针付出占比联合调整

为了操控医院均次费用超标，可考虑把基金付出款分红二部分来付出。即：总费用=按项目付费额+按总控方针付出额。先按项目打折付出一部分费用，剩下费用不再按项目付出，而是按总控方针付出。只需医院的均次费用与方针一起，则付出的总基金数持平。只需当医院的均次费用与方针不一起的时分就呈现奖罚了。然后下降医院添加项目服务给医院带来的收益，才干更好地操控医院寻求均次费用超标。但是咱们操控的标的是列支数，为此将列支数换算成基金申拔数时，就用换算公式进行转化：基金付出额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。

先从另一个视点剖析医疗费的构成。在按项目付费时，总费用=个人付出额＋基金付出额；基金在年末做预算调整时分红二部分调整，基金调整总额=基金付出额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次规范费×列支基金申拔系数×b（其间a＋b=100%,a>0、b>0）。a、b为各自占基金付出额的百分率，a即项目付出百分率，b即总控方针付出百分率。为了便于了解差异均次费用与总控方针，作者将总控方针中的均次费用称之为均次规范费。

如此调整首要意图是下降医院添加项目服务带来的收益，然后操控医院寻求实践均次费用超预算均次费用。由于此方法对医院自动操控均次费用低于均次规范费时有补助奖赏；相反，对操控医疗费不力形成医院均次费用高于均次规范费时就有处分，然后鼓励医院加强办理，操控医疗费不合理添加。为操控医院均次费用超标的激动，还可以对均次费用在均次规范费70%-100%的医院再给予分段累计奖赏，低于均次规范费70%的不再奖赏，因再奖赏有或许导致医院有意下降医疗服务质量。一起调整均次费用方针下达的方法，进一步减低医院均次费用超标带来的次年预算方针的添加。

2.2均次费用的调整

均次费用的调整要撤销单纯的“历史数据法”下达，引进一切与均次费用有关的因子来一起确认。一个医院的均次费用与之有关的因子至少有三：医院近三年的均次费用、医院住院病例病种分值均值、同年同等级医院的均次费用。事前确认上述三项的不同权重份额L、M、N（L＋M＋N=100%，L、M、N>0），可核算出各医院的“均次规范费”。医院均次规范费=同等级医院均次费用×医院均次费用归纳指数。医院病例病种分值均值指数=医院病种均匀分值/同等级医院病种均匀分值；医院均次费用指数=医院均次费用/同等级医院均次费用；医院均次费用归纳指数=医院病例病种分值均值指数×L＋医院均次费用指数×M＋N。

引进病例病种分值均值对均次费用的调整，一方面促进医院从重视费用转向重视病例病种，另一方面更重要的是对操控医院推诿重症患者和轻症入院亦有必定的作用。由于推诿重症患者和轻症入院都将导致医院次年病例病种分值均值指数下降，然后导致次年均次费用方针的削减。

2.3轻症入院与推诿重症患者的进一步操控

医院有意用小处方来平衡自己的均次费用不超均次规范费，然后到达假象添加人头数以便套取添加预算。为此，首要可将医院的医疗费散布结构与全区医疗费散布结构比照，将医院住院均匀费用20%以下人次占比超出应有份额的人次按份额视为无效人次，不予付出。20%以下人次占比应有份额可依据事前设定的医院20%以下人次占比近三年均值与全区当年均值的权重份额核算。例如：上述区内某医院，假定医院与全区20%以下人次占比的权重均为50%，并假定医保对超出部分认可30%，经核算2013-2015年该医院20%以下人次占比加权均值为24.36%，则该医院在2016年调整后无效人次百分比为：[（24.36%×50%+14.15%×50%）-34.27%]×70%=-10.51%。之后再设定费用最小的3-5%的病例（人头）不归入核算医院的均次费用，而且按实付出。以此操控医院拉“人头”降均次费用和轻症入院。

对操控医院推诿重症患者可设定：对医疗费在医院均次费用二倍以内的费用运用“单倍”的均次规范费来补助核算；医疗费二至四倍的运用“三倍”的均次规范费来补助核算；大于四倍的按实付出，将会有更好的鼓励作用。然后更好地操控医院推诿重症患者。

2.4鼓励束缚方针的调整

2.4.1查核分管方针的设定

分管方针首要触及两个方面：一是均次费用超均次规范费多少开端分管以及分管的份额是多少。二是人次人头比超越多少开端分管以及分管的份额是多少。例如：可将均次费用分管方针设定为当医院均次费用超出均次规范费110%以上的部分，医院分管50%；其首要意图是为了进一步加强医院对医疗服务本钱的操控和认识。再者可考虑设定当医院人次人头比在复诊率方针在100-105%之间的部分，医院分管50%，105%以上的部分，医院分管80%；其首要意图是进一步操控医院分化人次；复诊率方针可所以医院近三年的均值，也可所以依据权重份额将医院近三年的均值与同等级医院上年度的均值归纳核算值。

2.4.2操控确诊晋级

医院或许将确诊晋级然后抬升本身的病例病种分值均值指数，但这一行为并不影响医保对悉数同级医院的付费总额，却可以改动同等级医院之间的分配份额。主张树立“专家病历评定机制”给他们一个彼此监督渠道，这必将导致医疗职业内部彼此监督与自律，并促进医师挑选恰当的临床途径医治。

3小结

3.1医保总控方针调适的方针

医保总控方针调适的方针:运用办理办法促进基金收支平衡。经过对总控方针的动态调整促进均次费用方针可以真实地反映医院的实践均次费用，并促其合理、有序添加。

3.2医保总控方针调适的含义

按项目付费占比与按总控方针付出占比调适，以及引进病例病种分值均值等对均次费用调适：一是可缓解医院刻意寻求实践均次费用超预算均次费用。二是操控医院不合理下降均次费用。三是操控医院推诿重症患者和轻症入院。四是操控医院下降医疗服务质量亦有活跃的含义。

按项目付费占比与按总控方针付出占比调适，医院当年度要赚大赢利需求人头数，跟做了多少项目无关；要确保次年赚大赢利则需求上年收治足够多的高质量病例数，跟你上年度收治了多少患者数无关，足够多的高质量病例数（危重患者，病种分值高的病例）才是进步次年病例病种分值均值指数的确保，才是进步次年均次规范费的根底。要进步本钱的收益率则要看你控费得不得力，得力与不得力间或许要差数倍乃至数十倍。是走质量道路，仍是走数量道路，抑或质量、数量并重让医院决策者挑选去吧。

医保总控方针要依据呈现的新状况、新问题，尤其是杰出问题进行习惯调整，总控才干习惯新环境、新要求，才干永保生命的生机，才干永保生命坚而韧。

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