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2022-10-01 13:19:28 来源：盛楚鉫鉅网
男人购买三家稳妥公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔
陈浩(化名)投珍重疾险的三家稳妥公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述如出一辙，但他患病后，两家给与了确定理赔，别的一家则以为不契合规范予以拒赔。
回绝理赔的稳妥公司――调和健康稳妥股份有限公司福建分公司理赔人员表明，公司以为病理定论达不到合同约好的“恶性肿瘤”的规范。关于为何其他两家稳妥公司予以理赔，该工作人员表明，如不服理赔主张，主张投保人到法院提申述讼处理胶葛。
福建省立医院出具的关于陈浩的病理陈述确诊：“肠神经内分泌瘤(G1)，滋润粘膜层至粘膜基层”。本文图片均来自汹涌新闻记者王选辉
查出肠癌后两家理赔一家拒赔
陈浩是福建福州人，本年46岁。他的妻子陈娟(化名)说，她稳妥认识比较高，2006年就开端为自己和家人购买重疾险。直至2020年，她先后为陈浩在我国安全人寿稳妥股份有限公司(简称“我国安全人寿”)、我国人民健康稳妥股份有限公司(简称“我国人保健康”)、调和健康稳妥股份有限公司(简称“调和健康稳妥”)购买了不同额度的重疾险。
2020年7月9日，陈浩获我国人保健康的重疾险理赔30万元。
其间，调和健康稳妥购买于2014年8月，稳妥产品名称为“调和健康之尊定时防癌疾病稳妥”，首年交保1232元，稳妥期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。
2020年5月，陈浩去医院做肠胃镜查看，发现肠内有小肿物。7月份初，陈浩在福建省立医院完成了切除手术，医院出具的病理确诊中显现为：(直肠，ESD)肠神经内分泌瘤(G1)，滋润粘膜层至粘膜基层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。
8月份中上旬，陈浩分别向我国安全人寿、我国人保健康请求理赔，两家公司均确定该病理确诊归于直肠癌G1期，契合合同约好的“恶性肿瘤”的规范，予以理赔，合计补偿保额及医药费约208万元。
但是，在向调和健康稳妥请求理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成补偿条件”。
汹涌新闻比对三家稳妥公司合同后发现，关于“恶性肿瘤”的表述一起。“相同的稳妥条款，相同的疾病，为何理赔时会存在差异呢？” 陈娟很惊讶。
陈浩妻子投保的调和健康稳妥重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家稳妥公司一起。
拒赔公司答复：达不到规范，不服可去申述
三家稳妥公司关于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受操控的进行性增加和分散，滋润和损坏周围正常安排，能够经血管、淋巴管和体腔分散搬运到身体其它部位的疾病。经病理学查看成果清晰确诊，临床确诊归于世界卫生安排《疾病和有关健康问题的世界计算分类(ICD-10)》的恶性肿瘤领域。”
其间，下列疾病不在恶性肿瘤保证范围内： 1) 原位癌； 2) 相当于 Binet 分期计划 A 期程度的缓慢淋巴细胞白血病； 3) 相当于 Ann Arbor 分期计划 I 期程度的何杰金氏病； 4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已产生搬运的皮肤癌)； 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
汹涌新闻注意到，以上关于“恶性肿瘤”的表述源于2007年我国稳妥职业协会与我国医生协会一起组成“重疾险专家委员会”研讨拟定的《严重疾病稳妥的疾病界说运用规范》(下称“规范”)，是我国首个重疾险职业规范性操作攻略，对恶性肿瘤等严重疾病的界说及程度进行了规范化规范，以保证重疾险中的25种疾病的界说及理赔规范完全相同。
此前有媒体报道，规范出台的布景是因为各家稳妥公司对严重疾病稳妥界说存在不同，形成稳妥人和被稳妥人了解上的差异，也让一些营销误导行为有隙可乘，导致很多稳妥理赔胶葛的产生。
10月29日，汹涌新闻随陈娟一起前往调和健康福建分公司了解状况。理赔人员向陈娟表明，陈浩的状况虽到达滋润，但“损坏周围细胞”的表述没有，相关理赔请求已向总公司报告，总公司以为病理定论达不到合同约好的“恶性肿瘤”的规范。
关于其他两家稳妥公司已赔付，为何调和健康不予理赔的质疑，理赔人员表明，公司确定病理定论仍是没有到达公司确定的规范，如对理赔决议不服，能够向法院提申述讼。
关于上述状况，陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表明，监管部分是针对稳妥公司的违法违规进行监管，而稳妥公司不予理赔这种状况归于民事胶葛，假如顾客没有和稳妥公司洽谈一起，能够向顾客权益维护中心请求免费调停。假如再洽谈不一起，最有用的方法仍是到法院诉讼处理。
陈娟表明，接下来将持续向相关部分投诉，一起做好到法院提申述讼的预备。
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